Bo leczenie jest sztuka

niedziela, 06 listopad 2011 12:43

Rola stabilnej miednicy w codziennym funkcjonowaniu

Oceń ten wpis
(7 głosów)

"Można zbudować tron z bagnetów, tylko kto na nim usiądzie?"

Borys Jelcyn

Drzewa trzymają się sztywno ziemi przy pomocy swoich wielkich, głęboko drążących korzeni, dom stoi prosto tylko na równym i stabilnym podłożu oraz jedynie wówczas, gdy jego fundament jest silny, zbudowany z dobrego materiału. Domy budowane na grząskim gruncie, piasku w przypadku podmoknięcia gleby grożą zawaleniem. Mądry budowniczy, zanim postawi pierwszy fundament zbada teren.

Nasze ciało posiada również swoisty system fundamentów oraz korzeni. Korzeniami naszymi stają się stopy, dzięki którym prócz lokomocji możemy stać, odbierać bodźce z podłoża, są to korzenie ruchome. Pytanie, które trzeba tu zadać to- co spełnia rolę fundamentu? Badacze całkiem niedawno odkryli, że rolą fundamentu naszego ciała jest kompleks lędźwiowo- miedniczno- biodrowy. To miednica dźwiga główny ciężar naszego ciała, kręgosłup w całym swoim przebiegu spoczywa na szerokiej podstawie kości krzyżowej i stawach biodrowych. Najdrobniejsza niestabilność, zaburzenie w ustawieniu kości krzyżowej, stawów biodrowych jest w stanie zaburzyć całą statykę  i biomechanikę tułowia, szyi, czyli jednym słowem CAŁEGO NASZEGO CIAŁA.

Można już na wstępie postawić tezę, że mądry fizjoterapeuta, tak samo jak mądry budowniczy- zacznie rehabilitację od sprawdzenia gruntu, czyli w naszym przypadku stóp , kończyn dolnych oraz sprawdzenia jakości już obecnego fundamentu- miednicy.


FUNKCJONALNE UJĘCIE BIOMECHANIKI

Jak tłumaczy to D.Lee studentów fizjoterapii i innych kierunków medycznych , przyjęto uczyć biomechaniki stawu biodrowego, biomechaniki stawu kolanowego, biomechaniki odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jednak, podczas chodu żadna z tych części nie działa ,,samowolnie”, a mówiąc językiem muzycznym ,,nie gra solo”. Ruch to zgranie się wszystkich elementów w taki sposób, że muszą one współgrać niczym w wielkiej orkiestrze symfonicznej. Jeżeli choćby jeden człon ,,próbował”- mówiąc obrazowo- grać solo cały układ biokinematyczny tułowia i miednicy, a co za tym idzie- całego ciała zostanie zachwiany, a chód będzie miał wzorzec patologiczny.

Jeżeli przeprowadzimy analizę chodu zauważymy, że podczas wykroku prawą nogą wysuwa się prawy kolec biodrowy przedni górny do przodu, miednica ulega rotacji w stronę przeciwną, czyli lewą. Natomiast tułów zachowuje się skrajnie inaczej- dochodzi do rotacji tułowia i barków w kierunku wykroku, czyli w naszym przypadku w stronę prawą. Jakbyśmy spojrzeli na człowieka z góry i przyjęlibyśmy, że linia barków to pozioma belka nr.1 a miednica to pozioma belka nr.2 to te belki zawsze w trakcie chodu będą pracowały na krzyż.

Już po powyższym opisie można śmiało wysnuć wniosek, że nie wolno mówić TYLKO o biomechanice miednicy pomijając biomechanikę kręgosłupa, barków, bioder. Ruch tułowia opisany powyżej nazywa się KONTRROTACJĄ. Jest to podstawowa zdolność naszego ciała do zachowania równowagi. Osoby po udarze mózgu lub też innych urazach neuro ortopedycznych tracą tę możliwość. Ich chód staje się sztywny, mało dynamiczny a energetycznie bardzo niekorzystny, brak w nim ergonomii. Bardzo często dochodzi do tego ból kręgosłupa, męczliwość.

Opisując mechanikę poszczególnych okolic będę posługiwał się ogólno przyjętymi zasadami kinezjologii, które to przedstawiła D.Lee w swojej książce ,, Obręcz Biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo- miedniczno- biodrowej”. Pierwszym pojęciem, jakie trzeba wyjaśnić jest to KINEMATYKA

Kinematyka jest działem mechaniki, który bada ruchy ciał lecz nie uwzględnia ich fizycznych cech takich jak siły wywołujące dany ruch[1].

Niejako przeciwieństwem kinematyki staje się KINETYKA.

Kinetyka jest z kolei składową dynamiki i bada ruch ciał, na które działają określone siły[1].


KINEMATYKA KOMPLEKSU LĘDŹWIOWEGO

Patrząc na kręgosłup i całe ciało możemy wyróżnić kilka podstawowych artrokinetycznych ruchów ( ruchów w stawach):

  • Zgięcie
  • Wyprost
  • Rotacja

Jak tłumaczy to mechanika, bryła swobodna może poruszać się ruchem dowolnym, na który składa się:

  • Ruch postępowy
  • Ruch obrotowy

Każdy z tych powyższych składowych ruchu dowolnego można rozłożyć na trzy komponenty , które zostały określone w przestrzeni za pomocą osi, które wyznaczają trzy wymiary przestrzeni.

 

 

Rysunek 1 ,,Biomechanika Układu Ruchu Człowieka" T.Bober, J.Zawadzki

Jeżeli spojrzymy na powyższy rysunek, to zauważymy, że ciało swobodne wykonuje ruch postępowy wzdłuż danej osi ale prócz niego występuje komponenta ruchu obrotowego. Jak zliczymy wszystkie ruchy, to ciało swobodne jest w stanie wykonać dwa typy ruchów wokół każdej osi, czyli łącznie 6. Każdy ruch to inaczej 1 stopień swobody, zatem ciało swobodne posiada 6 stopni swobody. [2]

Kompleks lędźwiowy kręgosłupa-kręgi posiadają 4 stopnie swobody:

1.     Zgięcie + tylno- przednia translacja

2.     Wyprost z przednio tylną translacją

3.     Zgięcie boczne w prawo/rotacja + z przyśrodkowo-boczną translacją

4.     Zgięcie boczne w lewo/rotacja + przyśrodkowo boczna translacja [1]

ZGIĘCIĘ/ WYPROST

Ruch zgięcia i wyprostu zachodzi wokół osi poprzecznej i względem płaszczyzny strzałkowej.  U człowieka żywego, jak podaje prof. Bochenek cały kręgosłup jest w stanie wykonać zakres 170-250 stopni. W kręgosłupie lędźwiowym zakres zgięcia jest mniejszy niż zakres ruchu prostowania.
W trakcie wykonywania ruchu zgięcia rozluźniają się więzadła kręgosłupa, pierścień włóknisty oraz torebka , które leżą do przodu od osi ruchów. Wszystkie tkanki miękkie, znajdujące się do tyłu od osi ruchu ulegają naprężeniu. [3]

W trakcie ruchu zgięcia i wyprostu mamy do czynienia również z komponentą ruchu translatorycznego. W trakcie wykonywania ruchu zgięcia oś czołowa przemieszcza się do przodu[1].  Na skutek przeniesienia osi do przodu dochodzi również do przedniego przesunięcia (translacji z tyłu na przód- translacja tylno przednia). W trakcie ruchu prostowania zachodzi sytuacja analogiczna, tylko w stronę odwrotną ( translacja z przodu do tyłu- translacja przednio tylna).  Kręgosłup prócz swojego amortyzacyjnego połączenia krążkiem międzykręgowym posiada połączenia maziówkowe w swoich stawach międzywyrostkowych. Kręgi posiadają wyrostki stawowe górne oraz dolne. Górne wyrostki stawowe są wklęsłe i skierowane do tyłu i przyśrodkowo, dolne natomiast są wypukłe i skierowane do przodu i bocznie. Jest to ustawienie wyrostkowe w płaszczyźnie strzałkowej. Gdy tułów przechyla się do przodu
( ruch zgięcia) wyrostek stawowy dolny kręgu powyżej zaczyna przemieszczać się do góry i do przodu. Podczas wyprostu dolny wyrostek stawowy kręgu powyżej zaczyna przesuwać się tyłu i do dołu. Jest to swoisty dowód na istnienie translacji w tym odcinku.

ZGIĘCIE BOCZNE I ROTACJA

Wbrew powszechnym opiniom rotacja największa nie zachodzi w odcinku lędźwiowym lecz w odcinku piersiowym. Z racji pionowego ustawienia wyrostków stawowych w płaszczyźnie strzałkowej najwięcej ruchomości kręgosłup lędźwiowy będzie wykazywał w płaszczyźnie strzałkowej ( zgięcie i wyprost). Takie ustawienie daje również pewną możliwość wykonywania ruchów wokół osi strzałkowej- skłony boczne. Jak podaje Lewit inaczej zachowuje się połączenie lędźwiowo krzyżowe ( L5-S1). Tutaj powierzchnie stawowe wyrostków stawowych ustawione są w płaszczyźnie czołowej i występuje ich skośne ustawienie [3].

OBRĘCZ BIODROWA

Badania nad kinematyką oraz anatomią obręczy biodrowej a szczególnie nad stawem krzyżowo biodrowym były oraz są tematem, nad którym toczą się zaciekłe badania i dyskusje. Niegdyś staw ten uznawany był za nieruchome połączenie kości miednicznych z kością krzyżową. Kinezjologia uznaje, że staw jest to połączenie dwóch członów w postaci pary kinematycznej, której ruch kątowy jest większy niż 5 stopni. Zatem biomechanicznie staw krzyżowo biodrowy nie jest stawem a anatomicznie jest jak najbardziej. W stawie tym występuje komponenta rotacji o wartości kątowej 5-6 stopni oraz ruchu translatorycznego do 2 mm. Ruchy kości krzyżowej względem kości miednicznych przyjęto zwać NUTACJĄ lub KOTRNUTACJĄ.

Powierzchnia stawowa kości krzyżowej (powierzchnia uchowata) przypomina kształtem literę  ,,L’ ustawioną w poziomie, tak że dolna linia jest ustawiona nie poziomo lecz pionowo. Do ruchów w stawie krzyżowo biodrowym dochodzi
w trakcie ruchów tułowia a także podczas ruchów kończynami dolnymi [1].

Nutacja jest to przesunięcie się kości krzyżowej, a konkretnie jej wzgórka ku przodowi do wnętrza miednicy.  Obustronnie ruch ten zachodzi podczas zginania tułowia. W trakcie unoszenia jednej nogi (ruch zgięcia) również występuje nutacja ( jednostronna). Uwzględniając kształt powierzchni stawowych ruch nutacji połączony jest z translacją ku dołowi ( wzdłuż krótkiego ramienia wspomnianej powyżej litery ,,L”) oraz do tyłu (wzdłuż ramienia długiego litery ,,L”). [1].

Kontrnutacja to przesunięcie się kości krzyżowej, a konkretnie jej wzgórka do tyłu . Fizjologicznie występuje w trakcie prostowania kończyny/kończyn dolnych a także w trakcie leżenia na wznak [1]. Ruch translatoryczny jest dokładnie odwrotny niż w trakcie nutacji ( ruch do przodu po długim ramieniu litery ,,L” oraz do góry po krótkim ramieniu) .

Ruch w stawie krzyżowo biodrowym nie zachodzi tylko poprzez ruch kości krzyżowej. Kości miedniczne również wykazują mobilność i poprzez ich rotację również można wywołać ruch w stawie krzyżowo biodrowym.

Przednia rotacja kości miednicznej ma miejsce w trakcie zginania tułowia do przodu oraz w trakcie wyprostu w stawie biodrowym. Można wysnuć wniosek, że przednia rotacja kości miednicznej sprzężona jest z ruchem kontrnutacji kości krzyżowej. Występuje zatem ślizg dolno- tylny. [1].

Tylna rotacja kości miednicznej ma miejsce w trakcie prostowania tułowia oraz w trakcie zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym. Ruch ten odpowiada ruchowi nutacji kości krzyżowej. Występuje zatem ślizg przednio- górny [1].

STAW BIODROWY

Staw biodrowy łączy w sobie zarówno obręcz biodrową, czyli staw krzyżowo biodrowy a co za tym idzie MIEDNICĘ ale także kończynę dolną wolną- kość udowa. Jest przykładem stawu kolistego zamkniętego. Uwzględniając jego rolę w trakcie lokomocji jest stawem, który KIERUJE ruchem całej kończyny dolnej w trakcie chodu. Anomalie chorobowe czy też anatomiczne w jego obrębie skutkować będą zaburzeniem mechaniki chodu, a także mogą przyczynić się do zachwiania statyki miednicy.

 

A co na to kinetyka?

Sądząc po powyższym opisie współzależność wszystkich struktur anatomicznych: kręgosłupa lędźwiowego, miednicy oraz stawu biodrowego jest ogromna. Można wysnuć kolejny wniosek, że zaburzenie integracji, któregoś ze składowych tego kompleksu wliczając do niego struktury mięśniowo powięziowe, nerwowe oraz sam system kostno- stawowy będzie sprzyjać powstawaniu niestabilności kompleksu lędźwiowo- miedniczno- biodrowego. Do podobnego wniosku doszedł Panjabi, który przedstawił model stabilności kompleksu lędźwiowo biodrowego. Niektórzy nazywają ten model- modelem stabilności miednicy.

 

 

Rysunek 2 ,,Obręcz Biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo- miedniczni- biodrowej" D.Lee

 

Jak widać, model Panjabi’ego zawiera trzy systemy :

  • kontrolny
  • bierny
  • czynny

Model stabilności można przyjąć tak naprawdę do całego układu ruchu, nie tylko do miednicy czy też kompleksu lędźwiowo- miedniczno- biodrowego. [1]

Stabilność tułowia, czy też miednicy albo innego stawu jest błędnie rozumiana jako ,,dobrze napięte mięśnie”. Stabilizacja to ,,synchronizacja” pracy wielu grup mięśniowych: tych które są antagonistami i agonistami oraz ,,zestrojenie” tych struktur z układem kostno- stawowo- więzadłowym. Układ nerwowy, który jest nadrzędnym systemem kontrolno- sterującym zawiaduje innymi układami. Bywa tak, np. po udarze mózgu, że więzadła, mięśnie i kości nie doznały urazu i działały doskonale. Jednak brak informacji ze strony układu kontrolnego wywołuje całą kaskadę zmian troficznych w tkankach oraz stawach. To, że się przemieszczamy pewnym krokiem, to efekt zadziałania całego modelu stabilności Panjabi’ego. Jedne grupy mięśniowe muszą się napiąć a inne w tym momencie zapracować pracą ekscentryczną, izotoniczną bądź inną. Badając pacjentów często zwraca się uwagę na tzw. czucie głębokie, czyli priopriorecepcję. Układ kontrolny czucia głębokie pozwala nam definiować np. położenie kończyny w przestrzeni, gdy zamkniemy oczy. Bardzo często młodzi fizjoterapeuci, czy też masażyści badając pacjenta sugerują się ,,pierwszym sygnałem”. Podchodzą do pacjenta, polecają zamknąć oczy wyciągają kończynę górną chorego do boku i trzymają za palec wskazujący  po czym pytają : ,, gdzie jest teraz Pana/Pani ręka i za który palec teraz trzymam? Chory odpowiada: ,,ręka jest z boku a trzyma Pan/Pani mnie za mój palec wskazujący”. Na pierwszy rzut oka można powiedzieć, że chory ma dobrą priopriorecepcję. Nic bardziej mylnego- szczególnie u pacjentów po udarze mózgu. Prioprioreceptrory znajdują się również w mięśniach, nie tylko w stawie. Jeżeli mięsień jest nadmiernie napięty i my go dotkniemy to pacjent będzie odczytywał informację o ułożeniu kończyny przez napięte mięśnie, a  upośledzone czucie głębokie będzie dalej w stawach, czyli strukturach właściwych, odpowiedzialnych za przemieszczenie, ruch. By np. kończyna dolna utrzymała się w pionie, kiedy stoimy na niej, to musi być dobra priopriorecepcja przede wszystkim w stawie skokowym, kolanowym i biodrowym. Jak zatem sprawdzić właściwie priopriorecepcję? Spójrzmy raz jeszcze na model stabilności Panjabi’ego. Z logicznego toku rozumowania widać, że trzy systemy kontrolne dążą do ,,wykonania jakiegoś ruchu”. O tym czy dany ruch jest wykonany dobrze, nie świadczy tylko i wyłącznie zakres kątowy w stawie. Ruch musi być wykonany płynnie z odpowiednią precyzją oraz szybkością. Zatem, aby prawidłowo ocenić priopriorecepcję lepsze byłoby, gdyby poproszono pacjenta o zamknięcie oczu i ruszanie kończyną chorą i jednoczesna prośba, by kończyną zdrową powtarzał ruchy. Następnie dobrze jest zmienić strony i poprosić by kończyna chora naśladowała ruch kończyny zdrowej. Jeżeli jest zaburzone czucie głębokie ruchy będą nieprecyzyjne, niekiedy odwrotne lub chory nie będzie potrafił ich wykonać. Oczywiście, trzeba mieć pewien margines błędu, gdyż są choroby układu nerwowego, które zaburzają odwzorowane ruchów jednej części ciała względem drugiej. Kolejną sprawą są tzw. przykurcze mięśniowe, kiedy to pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu, gdyż skrócony mięsień nie pozwala na jakikolwiek ruch w danym stawie, bądź znacząco go ogranicza.

Często używa się w języku medycznym pojęcia ,,stabilna miednica”. Ściana domu będzie prosta tylko wtedy, gdy podłoże i fundament zostanie odpowiednio przygotowane do jej postawienia. Podobnie jest z miednicą- o ile zostanie zaburzona statyka- czyli równowaga między układami: kontrolnym, czynnym oraz biernym wówczas cały górny tułów a za nim całe ciało ulegnie destabilizacji.

 

 

Rys. http://www.bartleby.com/107/illus242.html

W trakcie chodu miednica nie stoi ,,bezczynnie” w miejscu. Ruchy całej miednicy to poniekąd nałożenie się ruchów kręgosłupa lędźwiowego względem kości krzyżowej, kości krzyżowej względem kości biodrowych oraz kości biodrowych względem kości krzyżowej. Silne więzadła otaczające kość krzyżową utrzymują ją w odpowiedniej pozycji. Nadmierne wysunięcie kości krzyżowej ku przodowi, czyli nutacja  w połączeniu z siłą kompresji całego kręgosłupa na podstawę kości krzyżowej wymusi powstanie sił, które doprowadzi do wystąpienia tzw. ścinania tylko przedniego kręgu L5 [1]. Ten łańcuchowy przebieg doprowadzi do powstania tzw. hiperlordozy lędźwiowej. Bardzo niebezpieczne są rotacje całej miednicy wraz z rotacjami kości biodrowych w połączeniu ze skośnym jej ustawieniem. Mamy wówczas do czynienia z tzw. pozornym skróceniem jednej kończyny na skutek ,,podciągnięcia” jej do góry przez unoszący się po jednej stronie kompleks biodrowo miedniczny. Wówczas cała statyka tej okolicy jest zachwiana, gdyż pacjent zaczyna utykać- faza obciążenia jednej kończyny dolnej nie jest równa czasowi obciążania kończyny przeciwnej. Na skutek kompensacji wytworzy się boczne skrzywienie kręgosłupa. Dodatkowo wszystkie stawy w kończynie dolnej zaczynają pracować w warunkach skrajnego wyczerpania. Dochodzi do wczesnego zużycia się chrząstki stawowej, stanów zapalnych, przykurczy mięśniowych, deformacji kolan, stóp, itd. Już po powyższym widać, jak ogromne znaczenie ma stabilna miednica w życiu codziennym. Należy pamiętać, że pacjent chodząc jest w stanie wymusić u siebie takie mechanizmy kompensacyjne, które z pozoru będą niezauważalne dla terapeuty. Można wyróżnić dwa momenty, w których warto zwrócić uwagę, na to jak zachowuje się miednica:

  • Moment siedzenia na stabilnym podłożu
  • Moment przejścia z pozycji siedzącej do stojącej

Gdybyśmy uczyli kogoś biegać, to na początek musimy nauczyć go chodzić. Podobnie i tutaj, by móc prawidłowo stać, trzeba umiejętnie wstać z pozycji siedzącej, natomiast by odpowiednio przejść do tejże pozycji, należy stabilnie i aktywnie siedzieć. Dużo osób, szczególnie po endoprotezoplastyce stawów biodrowych nie potrafi prawidłowo siedzieć używając swoich mięśni. Zazwyczaj jest to siedzenie pasywne, zmęczeniowe na tzw. więzadłach. Patrząc na takiego chorego widzimy, że mięśnie grzbietu jakby nie są w stanie utrzymać postawy wyprostowanej, tylko ,,puszczają” i kręgosłup układa się w jeden ciągły ,,garb”. Nic bardziej mylnego, taka postawa siedząca- bierna to nic innego jak zachwianie mechanizmu stabilizacyjnego tzw. kompleksu wewnętrznych mięśni stabilizacyjnych. Podobną postawę przyjmują pacjenci po udarach, mimo że mięśnie na plecach mają nadmiernie napięte. Stabilne i aktywne siedzenie to przede wszystkim integracja pracy mięśnia prostego i poprzecznego brzucha z mięśniami dna miednicy, przeponą oraz mięśniem wielodzielnym kręgosłupa [1]. Wystarczy, że jeden z tych wyznaczników zawiedzie a aktywne siedzenie staje się niemożliwe. Praca nad mięśniem poprzecznym brzucha w połączeniu z nauką oddychania przeponowego oraz tzw. przetorowanie stabilnej miednicy to klucz do osiągnięcia sukcesu. Pod wpływem urazu, a operacja jest takowym urazem, dochodzi do zaburzenia pracy między grupą czynną- mięśniami, bierną- kości, stawy i więzadła oraz kontrolną- układ nerwowy. Organizm zaczyna jakby ,,zapominać” jak funkcjonował przed operacją. Wytwarza się wówczas samorzutny mechanizm chodu, który jest daleki od wzorca fizjologicznego ( poprawnego). Bardzo często po paru latach można zaobserwować u chorych, którzy byli źle rehabilitowani, że potrafią chodzić jedynie przyspieszonym tempem- wręcz skaczą. Jednak, gdy terapeuta zwolni tempo chodu i powie- idź w rytm mojego liczenia, chory momentalnie traci równowagę. To dowód na to, jak bardzo mechanizm stabilizacyjny jest ważny i nie polega on jedynie na ,,napinaniu mocno mięśni”. Ja osobiście miednicę porównuję  do kondygnacji budynku. Dla dolnej partii ciała jest ,,sufitem” a dla tułowia staje się ,,podłożem”. Z chwilą jakiegokolwiek urazu, interwencji chirurgicznej następuje ,,destabilizacja” systemu stabilizacyjnego owej kondygnacji. Wówczas ani ,,ci” co są na górze ani ,,ci” co są na dole nie czują się bezpiecznie. Przetorowanie stabilnej miednicy, to nic innego jak pokazanie prawidłowego ruchu pacjentowi i przekazanie a zarazem nauczenie go prawidłowego wzorca ruchu- miednicy. Jednoznacznie trzeba stwierdzić, że samo wstawienie endoprotezy nie przywróci prawidłowego chodu pacjentowi jeżeli nie zostanie przeprowadzona odpowiednia rehabilitacja. Stabilne siedzenie, to nic innego jak używanie wszystkich mięśni grupy wewnętrznej, która odpowiada za stabilizację, to również postawa wyprostowana i równomierne obciążanie guzów kulszowych.

Bardzo istotny jest sposób wstawania przez pacjenta. Ja wyróżniłbym tutaj trzy podstawowe ,,sposoby” , jakich używają chorzy:

1.     Fizjologiczny, czyli przechylenie się ku przodowi i zadziałanie mięśni zginaczy wraz z prostownikami ( w odpowiedniej synchronizacji i skurczu). Ruch ma kierunek do przodu i do góry. Kończyny dolne równo obciążone.

2.     Wyprostny- jeden z najbardziej obszernych mechanizmów kompensacyjnych. Widoczny bardzo często u pacjentów po udarach. Chory próbuje wstawać używając wyłącznie mięśni prostowników. Biodra są nadmiernie wówczas wysunięte do przodu i postawa staje się wygięta ku tyłowi ( postawa zwieszeniowa). Brakuje ruchu zgięciowego do przodu i do góry. Ruch widoczny jest jedynie do tyłu. Oczywiście odmianą mechanizmu wyprostnego staje się mechanizm zgięciowy, gdzie chory dosłownie ,,leci” do przodu.

3.     Asymetryczny- podstawowy skutek skrócenia kończyny dolnej, skoliozy, wad postawy, osłabienia mięśni pośladkowych a także podstawowy mechanizm niestabilności miednicy. Gdy chory wykona ruch wstawania szybko pozornie nie zauważy się większej różnicy. Natomiast kiedy ruch spowolnimy, lub wymusimy wstawanie stosując opór zauważymy, że chory staje bardziej np. na nogę prawą niż na lewą. Gdy wówczas staniemy po jego lewej stronie i opór zastosujemy w taki sposób, by bardziej obciążył nogę, w naszym przypadku lewą- chory traci równowagę.

Powyższe mechanizmy mają oczywiście swoje odmiany i mogą występować wspólnie. Każdy z powyższych sposobów wstawania wiąże się poniekąd z niestabilnym kompleksem lędźwiowo- miedniczno- biodrowym. Model stabilności Panjabi’ego doskonale tutaj się sprawdza. Zatem widzimy, jak wiele błędów można popełnić siedząc oraz w trakcie procesu wstawania. Jeżeli nie nauczy się chorego prawidłowo siedzieć jest gwarant, że nie będzie potrafił prawidłowo wstać, a jeżeli nie nauczy się go, z kolei prawidłowego wstawania i stania nie ma mowy o nauce chodu.

Prócz wspomnianego systemu stabilizacyjnego wewnętrznego istnieje grupa zewnętrzna mięśni stabilizacyjnych. W skład grupy zewnętrznej zaliczyć możemy:

  • Układ tylny skośny- mięsień najszerszy grzbietu, pośladkowy wielki oraz powięź piersiowo lędźwiowa [1]
  • Układ podłużny głęboki: mięsień prostownik grzbietu, powięź piersiowo lędźwiowa, więzadło krzyżowo guzowe oraz mięsień dwugłowy uda [1]
  • Układ przedni skośny: mięśnie skośne brzucha, przywodziciele uda strony przeciwnej i powięź przednia brzucha [1]
  • Układ boczny: mięsień pośladkowy średni z pośladkowym małym oraz przywodziciele  [1]

Układy te muszą ze sobą współgrać oraz ich praca musi być skoordynowana z pracą mięśni grupy wewnętrznej. W przypadku niestabilności bądź też nasilonych objawów bólowy organizm zaczyna szukać stabilizacji na odcinkach dalszych i ,,wyłącza” pracę mięśni grupy wewnętrznej (tzw. mięśni krótkich np. przykręgosłupowych- m. wielodzielny) i wówczas załączają się nadmiernie napinając mięśnie długie- mięsień najszerszy grzbietu, czworoboczny itp. Sytuacja taka jest biomechanicznie niekorzystna, gdyż predysponuje powstaniem tzw. błędnego koła bólu. Szukanie stabilizacji przez organizm jest rzeczą naturalną jednak długo utrzymujące się nadmierne napięcie mięśni długich sprawia, że z czasem te mięśnie same zaczną boleć. Pamiętajmy, że wszystkie wspomniane układy zarówno grupy wewnętrznej jak i zewnętrznej mają swoje połączenie z miednicą. Tym samym można wysnuć wniosek, że miednica staje się naczelnym sterownikiem naszego ciała w trakcie życia codziennego. Samo złe ustawienie miednicy, kości krzyżowej może wpływać na złą pracę grup mięśniowych ale również sam pierwotnie skrócony mięsień np. dwugłowy uda może przyczynić się do wtórnych zmian w biomechanice samej miednicy.

W ujęciu terapeutycznym, należy wspomnieć tutaj o możliwości wykorzystania tensegracji. Słowo to jako pierwszy zdefiniował Richard Buckminster Fuller. Idąc w kierunku rozszyfrowania znaczenia tego słowa trzeba przytoczyć dwa anglojęzyczne wyrazy: :tension ( napięcie) oraz integrity (jedność). Dosłownie tłumacząc znaczenie słowa ,,tensegracja” oznacza JEDNOŚĆ NAPIĘCIOWĄ. W praktyce, pisząc językiem prostym jest to współdziałanie wielu elementów ,,na siebie” w celu utrzymania wzajemnej mechanicznej, kinematycznej czy też dynamicznej równowagi. Zaburzenie pracy jednego elementu wpływać będzie znacząco na element drugi i skutkować może ,,zburzeniem” całej konstrukcji.
W życiu codziennym na prawach tensegracji powstało wiele budowli, choćby mosty linowe czy też tzw. kopuły w Kaplicy Sekstyńskiej oraz Kopuła Geodezyjna Fullera. D. Lee podaje przykład układu tensegracyjnego w postaci koła rowerowego. Usunięcie, wygięcie choćby jednej szprychy powodować będzie złe rozłożenie sił na obręczy w konsekwencji doprowadzając do złamania czy też wygięcia się całego koła. Do biologii a poniekąd medycyny zasady tensegracji przedstawił i wprowadził Donald E. Ingber. Zauważył on niezwykłą zależność między kształtem badanej komórki ( konkretnie zmianą kształtu) a jednoczesną zmianą funkcji czy też biologii danej komórki. Następnie zasady tensegracji odniósł do skali makroskopowej- ludzkiego ciała. Jeżeli dane elementy, np. mięśnie znajdują się ze sobą w kontakcie ścisło strukturalnym to muszą wywierać większy bądź mniejszy wpływ na siebie. Tensegracja pozwala budować obiekty architektoniczne oraz pewne elementy ludzkiego ciała, które są w stanie wytrzymać ogromne przeciążenia, obciążenia przy stosunkowo bardzo małej wadze, czego przykładem mogą być beleczki kostne w nasadach kości długich. Współczesna, nowoczesna rehabilitacja bazuje na odkryciach Fullera, dziś rehabilitanci wiedzą, że przy np. bólu odcinka lędźwiowego nie wystarczy masować tylko tegoż odcinka- należy zbadać napięcie prostowników grzbietu, mięśni pośladkowych a także mięśni obręczy barkowych, brzucha i miednicy mniejszej. Gdybyśmy spojrzeli na większość chorób spowodowanych napięciem mięśniowym lub też  na choroby, w przebiegu których takowe nadmierne napięcie występuje to statystycznie większość z nich będzie wywoływała pierwotne lub wtórne zmiany w okolicy pasma lędźwiowo- miedniczno- biodrowego czyli miednicy. Terapie tkanek miękkich czy też terapie powięziowe opisują tzw. taśmy powięziowe, których to napięcie wywołuje dyskomfort, ból lub anomalie biomechaniczne. Tablice przedstawiające przykładowy łańcuch napiętej powięzi np. w bólach głowy to tylko jeden z kilkunastu możliwych wariantów przebiegu napięcia. Niegdyś uważano, że mięśnie otoczone są powięzią, obecnie widzi się ciągłość powięziową, która to przebiega przez całe nasze ciało otaczając mięśnie, więzadła, stawy a także narządy wewnętrzne. Powięź nie tylko zabezpiecza mięśnie ale również wpływa na konformację całego ciała, kształt konturów, kształt mięśni oraz pracę całego organizmu ( z punktu widzenia mechanicznego). Jak wspomniałem powyżej tensegracja ukazuje powiązanie układów, które są ustawione względem siebie w ścisłej lokalizacji strukturalnej, nie oznacza to jednak, że mięsień czworogłowy uda nie może mieć wpływu na mechanikę mięśnia np. piersiowego większego. Strukturalnie oba te mięśnie ustawione są daleko od siebie i nie mają jednego bezpośredniego punktu połączenia, np. przyczepu dalszego lub bliższego. Natomiast pamiętajmy istnieje układ powięziowy, który łączy odległe rejony ciała w sposób pośredni. Poza tym układ sieci naczyń krwionośnych, limfatycznych, nerwowych to również szlaki, dzięki którym nawet najdalsze rejony ciała łącza się w jedną wspólną całość.

Pewne struktury w naszym ciele stają się wyznacznikami kierunków powięzi i są to zazwyczaj wystające wyrośla kostne- wyrostek kruczy łopatki, wyrostek barkowy czy też kolec biodrowy przedni górny kości biodrowej. Te miejsca, to swoiste skupiska powięzi, okolice gdzie dochodzi np. do załamania lub zmiany kierunku przebiegu włókien mięśniowych czy też powięziowych. Tym sposobem miejsca te muszą być brane szczególnie pod przysłowiową ,,lupę” w trakcie prowadzenia terapii a miednica jak już wiemy priorytetowo.

Jak stwierdziliśmy na początku artykułu miednica jest przykładem zarówno fundamentu jak i sklepienia górnego, czyli sufitu. O ile burząca się ściana wywiera wpływ na fundament w postaci np. osunięcia się go w stronę nadmiernie obciążoną ( tak funkcjonują zmiany chorobowe idące ,,z góry ciała”) to pękający lub zapadający się fundament wywiera znacznie większy wpływ na cały budynek ( w naszym ciele wszystkie choroby idące ,,od dołu”- miednica, biodro, kolano czy też stopa).

 

PODSUMOWANIE

Jak wykazały badania Richardsona i Hodgesa mięsień poprzeczny brzucha jest pierwszym, inicjującym stabilizację tułowia mięśniem, jego napięcie można zaobserwować nawet podczas unoszenia kończyny górnej, sięgania po szklankę z wodą- to on napina się pierwszy celem stabilizacji. Powięź brzucha jest w pewnych miejscach wyplątana z powięzią piersiowo lędźwiową, która to łączy się w swoim przebiegu z miednicą. Takie połączenie strukturalne, powięziowe staje się potwierdzeniem tezy, że rola stabilnej miednicy- łącznika a jednocześnie swoistej ,,świątyni” przyczepów mięśniowo powięziowych jest ogromna i powinna być zawsze ujęta w planie terapii pacjentów w szczególności tych po endoportezoplastyce stawów biodrowych, kolanowych, zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa a także powinna stać się jednym z głównych elementów w trakcie planowania choćby ćwiczeń korekcyjnych oraz winna znajdować się w planie profilaktyki chorób narządu ruchu.

 


 

Bibliografia:

[1] ,,Obręcz Biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo- miedniczni- biodrowej" D.Lee

[2] ,,Biomechanika Układu Ruchu Człowieka" T.Bober, J.Zawadzki

[3] A. Bochenek, M. Reicher, M.Bilikiewicz "Anatomia ogólna: kości, stawy i więzadła, mięśnie"

 Autor: Piotr Kostrzębski