Bo leczenie jest sztuka

niedziela, 06 listopad 2011 20:58

Masaż centryfugalny obręczy barkowej- najczęstsze błedy masażystów

Ruch to przepiękna właściwość, umiejętność a zarazem sztuka, którą człowiek uprawia od setek tysięcy lat. Lokomocja stała się nieodzowną cechą większości organizmów żywych. Człowiek chory, znajdujący się w stanie hipokinezji ( braku ruchu, ograniczenia aktywności ruchowej) pragnie jak najszybciej wstać z łóżka i wejść w normalny rytm swojego życia.

Skutki braku aktywności fizycznej widać, a nawet niekiedy ,,czuć” wchodząc na oddział geriatryczny polskich szpitali- zaniki mięśniowe, bolące odleżyny, przykry zapach, zaburzenia żołądkowo jelitowe to tylko niektóre skutki braku ruchu, które w połączeniu z chorobą stają się swoistym ,,tajfunem” cierpień a niekiedy i śmierci.

PODSTAWY TEORETYCZNE MASAŻU CENTRYFUGALNEGO

W XIX i pierwszej połowie XX wieku uważano, że układ ruchu to tylko kości oraz stawy wraz z więzadłami. Zaczęto się zastanawiać, obserwując sportowców, dlaczego wydajność, wytrzymałość ich aparatu kostno stawowo więzadłowego zaczyna spadać, mimo iż biomechanicznie stawy, kości nie były uszkodzone. Odkryto wówczas rolę tzw. tkanek miękkich- mięśni, kaletek oraz powięzi. Struktury anatomiczne takie jak mięśnie i ich powięzie były anatomom znane od setek lat, jednak nikt nie przypisywał im tak ogromnej roli. Stwierdzono, że sumowanie się mikrourazów, które powstają podczas treningu a nawet masażu, są rzeczą degradacyjną układ ruchu. Rolę utrzymania wydajności, wytrzymałości aparatu ruchu przypisano właśnie tkankom miękkim. Od tamtej pory rolą rehabilitacji jest przestrzeganie świętej zasady, utrzymania tkanek miękkich w stanie optymalnej sprawności, a w szczególności zachowaniu ich sprężystości i elastyczności.

Podstawową, fizjologiczną rolą rozgrzewki jest podniesienie temperatury ciała a tym samym mięśni, gdyż wszystkie procesy przemiany materii zachodzą sprawniej i szybciej w temperaturze wyższej tj. ok. 37-38 stopni Celsjusza. Odpowiednio dobrany masaż do dyscypliny sporu, treningu a także do samego sportowca jest w stanie wspomagać trening, uzupełniać rozgrzewkę a także działać regeneracyjnie na ciało sportowca. Jest to oczywiście jedna z funkcji tzw. masażu sportowego.

Układ ruchu, jak wcześniej wspomniałem to połączenie biernego systemu- kości ze stawami i więzadłami oraz systemu czynnego- mięśni. Staw jest to ruchome połączenie dwóch kości. W każdym stawie wyróżnić możemy podstawowe składowe:

1. Dwie powierzchnie stawowe:

a.     Wklęsła- zwana panewką stawową

b.     Wypukła- zwana głową stawu

Powierzchnie te są pokryte specjalną warstwą tkanki chrzęstnej zwanej chrząstką szklistą. Chrząstka ta nie jest ukrwiona ani unerwiona. Odżywia się drogą dyfuzji składników odżywczych z warstwy podchrzęstnej, a także samej kości. Tym samym mamy tutaj pierwszy, główny postulat za tym, że ruch jest niezbędny do utrzymania stawów w stanie optymalnym. Pod wpływem ruchu w stawie wytwarza się ciśnienie, które usprawnia dyfuzję składników odżywczych z kości do tkanki chrzęstnej. Niestety, sam ruch nie wystarczy do tego by staw nie uległ zwyrodnieniu. Do innych czynników zaliczyć można m.in. rodzaj diety, nadwaga, otyłość, choroby współistniejące, palenie tytoniu, alkohol itd. Choroba zwyrodnieniowa to nic innego jak zużycie się stawu, a konkretnie chrząstki stawowej, która staje się chropowata, niekiedy popękana. Ból pojawia się wówczas, gdy chrząstka zacznie pękać lub porowieć do swojej unerwionej, położonej dość głęboko, przy samej kości warstwy- warstwy podchrzęstnej.

Pojawia się tutaj swoisty ,,paradoks ruchu”- niedobór ruchu sprzyja chorobie zwyrodnieniowej ale nadmiar ruchu, tzw. wysiłek wyczynowy również sprzyja przedwczesnemu zużyciu stawów. Złoty środek, współczesna medycyna znajduje w tzw. rekreacji ruchowej. Sport wyczynowy, zawodowy dla stawów a także dla całego ciała nie jest zdrowy, jednak aktywność fizyczna- rekreacja owszem, gdyż istnieje wówczas komponenta relaksu, odprężenia a także odpoczynku. W sporcie zawodowym zazwyczaj połączonym z zawodem, pieniędzmi brakuje odprężenia, wypoczynku. Poza tym czynność powtarzana wielokrotnie z wzrastającym natężeniem, oporem niestety niszczy nasze stawy i degraduje układ ruchu.

2. Torebkę stawową i jamę stawową

Staw otoczony jest włóknistą warstwą torebki, która ochrania wnętrze stawu od środowiska zewnętrznego. Wewnętrzna warstwa torebki stawowej, zwana MAZIÓWKĄ wytwarza maź stawową, która wewnątrz torebki znajduje się w tzw.  jamie stawowej. Jest to substancja, która spełnia rolę swoistego ,,oleju’- zmniejsza tarcie między powierzchniami stawowymi. Im większy współczynnik tarcia, tym szybciej staw ulegnie zużyciu. Stany zapalne stawu, przeciążenia stawowe oraz inne dysfunkcje stawów to tylko namiastka przypadłości, które sprzyjają ograniczeniu wytwarzania mazi stawowej. Istnieje jeszcze jedna, najważniejsza i w sumie wydawałoby się najłatwiejsza do wyeliminowania przyczyna  małej ilości mazi stawowej- brak ruchu. Maź stawowa zostaje wytwarzana również pod wpływem ruchu samego stawu i ciśnienia w jego wnętrzu. Wszelkiego rodzaju stany akinezji- bezruchu lub też hipokinezji skutkować będą ,,wyschnięciem stawu”. U sportowca nadrzędną rolą jest utrzymanie wnętrzna stawu w stanie maksymalnego ,,nawilżenia”. Zwiększony współczynnik tarcia sprawi, że np. staw kolanowy u biegacza w przeciągu nawet kilku miesięcy zużyje się tak, jakby u zwykłego człowieka, uprawiającego sport rekreacyjnie zużył się po kilku a nawet kilkunastu latach. Dieta bogata w gluten, dużo warzyw to tylko niektóre z czynników, jakie mogą wpływać na profilaktykę choroby zwyrodnieniowej czy tzw. przedwczesnego zużycia się aparatu ruchu zarówno u sportowca jak i u zwykłego człowieka nie uprawiającego sportu.

Medycyna przychodzi nam tutaj z ogromną pomocą. W masażu, który uznawany jest za jeden z najstarszych zabiegów leczniczych wyodrębnił się jeden typ masażu, ukierunkowany stricte na stawy. Masaż centryfugalny to rodzaj masażu, który wykonuje się bezpośrednio na stawach a wszystkie ruchy prowadzi się do tzw. fugi stawu, czyli szpary stawowej, stąd nazwa masaż centryfugalny. Literatura nazywa ten masaż jako DOSTAWOWY [2].

Masaż ten wykonuje się po ustąpieniu obrzęku i stanu zapalnego. Wyróżnić możemy w nim następujące fazy:


Fazy Masażu Centryfugalnego ( wg Walaszka, w modyfikacji P.Kostrzębskiego)

Etap

Nazwa

Wykonanie

Cel

Czas

Techniki

I

Faza przygotowawcza
( umycie stawu)

Rozpuszczamy trochę naturalnego mydła w ciepłej wodzie
i ,,myjemy staw”

Wywołanie odczynu przekrwiennego

5-7 min

Głaskanie, rozcieranie ewentualnie ugniatanie o ile mamy do czynienia
z dużym stawem

II

Faza masażu właściwego

Po ówczesnym osuszeniu okolicy skóry wykonujemy masaż przy użyciu kremu, maści lub żelu leczniczego.

Wtarcie leku , zwiększenie ciepłoty tkanek, rozluźnienie tkanek okołostawowych

10-15 min

Głaskanie
i rozcieranie
w kierunku dostawowym

III

Faza ćwiczeń

Ćwiczenia bierne/ ćwiczenia czynno bierne/ czynne/ czynne oporowe

W sytuacji braku możliwości czynnego ruchu zapobieganie przykurczom.
W przypadku gdy występują przykurcze tkanek miękkich przerwanie błędnego koła bólu, poprawa priopriorecepcji

Ok. 10 min.

Ruchy stawem we wszystkich możliwych płaszczyznach zgodnie
z systematyką ćwiczeń biernych i ćwiczeń czynno biernych, czynnych oraz czynnych oporowych

W literaturze znajdziecie Państwo informację jedynie o pierwszych dwóch fazach. Osobiście uważam, że trzecia faza, dodana przeze mnie, jest nieodzowną częścią masażu centryfugalnego, gdyż sam masaż rozluźnia tkanki okołostawowe i dodatkowo sprzyja wytwarzaniu mazi stawowej. Warto ten moment rozluźnienia wykorzystać w celu przeprowadzenia ćwiczeń biernych oraz czynno biernych w początkowych fazach leczenia. Natomiast w miarę postępu rehabilitacji i polepszania się stanu zdrowia, należy do masażu centryfugalnego dołączyć ćwiczenia czynne a na samym końcu ćwiczenia czynne z oporem. Każdy staw, który ulegnie  urazowi, przejdzie przez cały proces zapalny traci w większym bądź mniejszym stopniu zdolność priopriorecepcji. Z tego powodu wraz z masażem centryfugalnym, obowiązkowo należy prowadzić trening wzmacniający mięśnie oraz trening na tzw. czucie głębokie. Masaż ten również jest przykładem zabiegu profilaktycznego. Odpowiednio włączony w plan treningu sportowca a także w rehabilitację osób nie uprawiających sport ,w pewnym stopniu jest w stanie zapobiegać wtórnym zmianom chorobowym w stawie, oczywiście nie jest to swoiste lekarstwo. Nie można również powiedzieć, że w 100% zapobiegnie to choćby chorobie zwyrodnieniowej, jednak odpowiednia dieta, aktywność fizyczna z pewnością w pewnym stopniu opóźnią chorobę zwyrodnieniową, na którą prędzej czy później i tak zachorujemy. Masaż ten zaleca się, wg Walszka prowadzić w seriach, a po 20 zabiegach, należy zrobić dwutygodniową przerwę. Pamiętajmy, że masaż centryfugalny prowadzony jest nie przy pomocy zwykłej oliwki lecz środka leczniczego, który należy po jednej serii zmienić, gdyż pacjent może uodpornić się na dany lek, a dłużej stosowany lek może z czasem powodować pewne reakcje alergiczne np. ze strony układu skórnego.

OBRĘCZ BARKOWA, STAW BARKOWY, STAW RAMIENNY JAK TO MASOWAĆ?

Masaż centryfugalny okolicy obręczy barkowej jest, delikatnie mówiąc- kontrowersyjny. Problematyczność tego zagadnienia pojawia się już na wstępie anatomicznym. Co i róż można przeczytać w Internecie informacje na temat tzw. barku. Anatomicznie nie ma pojęcia stawu barkowego czy też barku.

Anatomia mówi dość precyzyjnie, że kościec kończyny górnej dzieli się na kościec obręczy oraz kościec obręczy kończyny górnej wolnej. Na kościec obręczy zalicza się przede wszystkim łopatkę,  obojczyk . Kość ramienna, która jest częścią kończyny górnej wolnej jest zawieszona na mięśniach w okolicy obręczy. Niektórzy anatomowie zaliczają koniec bliższy ( nasadę bliższą) kości ramiennej do obręczy kończyny górnej. Zatem, skoro ogólnie do kośćca obręczy kończyny górnej zaliczamy 2 a według niektórych 3 kości to tzw. BARK nie może być jednym, odosobnionym stawem.

Obręcz barkowa- gdyż taka jest prawidłowa anatomiczna nazwa struktury, którą będę omawiał składa się z 4, a według najnowszej wiedzy 5 stawów, które są ze sobą zsynchronizowane i pozwalają na ruchy barku we wszystkich płaszczyznach, stąd przyjęto nazywać ,,staw barkowy” jako STAW POLIAXIALNY.

 

Oto wszystkie stawy obręczy barkowej [1]:

Nazwa stawu

Powierzchnie stawowe
i więzadła

Ruch

Barkowo obojczykowy

Panewka: wyrostek barkowy łopatki

Głowa: jajowata powierzchnia stawowa końca barkowego obojczyka

Więzadła:

- więzadło barkowo obojczykowe

- więzadło kruczo obojczykowe

Wykazuje niewielką ruchomość. Współgra w obniżaniu, unoszeniu łopatki a także przy wysuwaniu łopatki do przodu i jej cofaniu oraz przy ruchach obrotowych

Mostkowo obojczykowy

Panewka: wcięcie obojczykowe mostka wraz
z chrząstką pierwszego żebra

Głowa: koniec mostkowy obojczyka

Więzadła:

- więzadło mostkowo obojczykowe przednie oraz tylne

- więzadło międzyobojczykowe

- więzadło żebrowo obojczykowe

Ruchy są zbliżone do stawu kulistego. Obojczyk porusza się dookoła trzech osi. Gdy ramię swobodnie zwisa obojczyk jest w stanie poruszyć się ku dołowi
( 5 stopni) oraz silnie do przodu ( 26 stopni), do tyłu
( 35 stopni)  oraz ku górze
( aż 50 stopni)

Łopatkowo żebrowy

Jest to staw, który spełnia rolę czynnościowego stabilizatora oraz jest czynnościową podstawą dla całej kończyny górnej.

Ruchy łopatki są zależne od ruchów pozostałych stawów. Ruch samej łopatki jest również silnie uwarunkowany mięśniowo. Zaburzenia w tzw. rytmie łopatkowym sprzyjają dysfunkcjom obręczy barkowej.

Staw ramienny

Panewka: ma kształt jajowaty i jest utworzona przez panewkę stawową łopatki.

Głowa: kłowa kości ramiennej

Więzadła:

- kruczo ramienne

- obrąbkowo ramienne

Jest to staw kolisty wolny. Wykazuje ruchomośc wokół wszystkich osi i wedle wszystkich płaszczyzn. Możliwe ruchy zginania
i prostowania
w płaszczyźnie strzałkowej oraz poprzecznej, ruchy przywodzenia
i odwodzenia
( współgrają z ruchem łopatki) a także ruchy rotacjp zewnętrznej
i wewnętrznej.  Dodatkowo możemy wyodrębnić tu tzw. ruchy obwodzenia

KALETKA PODBARKOWA

Leży więzadłem kruczo barkowym i mięśniem naramiennym a więzadłem kruczo ramiennym

OD NIEDAWNA ZALICZANA DO ,,STAWÓW”

 

Już po powyższym widać, że tzw. bark to coś więcej niż jeden ,,solowy staw” . Zatem pojawia się tutaj pytanie- jak powinien wyglądać masaż centryfugalny tak złożonego kompleksu stawowego, który podlega sterowaniu przez ok. 30 mięśni?

Do podstawowych mięśni zasilających obręcz barkową zaliczyć można:

M. NARAMIENNY

M. NADGRZEBIENIOWY

M. PODGRZENIENIOWY

M. PODŁOPATKOWY

M. OBŁY WIĘKSZY

M. OBŁY MNIEJSZY

STAW RAMIENNY

M. PIERSIOWY WIELKI

M. NAJSZERSZY GRZBIETU

M. TRÓJGŁOWY RAMIENIA

M. DWUGŁOWY RAMIENIA

M. KRUCZO RAMIENNY

Trzeba jeszcze pamiętać, że niektóre z tych mięśni wchodzą w skład tzw. stożka rotatorów. Są to mięśnie ( podłopatkowy, pogrzebieniowy, nadgrzebieniowy oraz obły mniejszy). Uszkodzenie bądź przeciążenie stożka rotatorów objawia się niemożnością lub zginania i odwodzenia ramienia ( ostry, silny ból). Prócz mięśni wymienionych powyżej, należy dodać mięśnie sterujące łopatką takie jak np. mm równoległoboczne czy też dźwigacz łopatki, czworoboczny grzbietu.

W trakcie masażu centryfugalnego masażysta ogranicza się głównie do wymasowania okolicy samego stawu ramiennego, który de facto jest składową całej funkcjonalnej orkiestry stawowej, wchodzącej w skład obręczy barkowej. Wyobraźmy sobie, że problem rzeczywiście tkwi w samym stawie ramiennym jest tam jakaś blokada, ból. Pod wpływem dyskomfortu i odczuć bólowych chory będzie kompensował pewne ruchy barku innymi stawami obok- a ma ich aż 4 nie licząc kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Kompensacja samorzutna, niekierowana, w przypadku zmian chorobowych w narządzie ruchu jest bardzo zła, gdyż problem dysfunkcji stawu pierwotnie zmienionego chorobowo oddala się od niego pod wpływem długo wykonywanych ruchów trickowych- kompensacyjnych. Stawy obok, które zaczynają zastępować chory staw pracują w warunkach przeciążenia i z czasem same zaczynają chorować. Podstawową rolą fizjoterapeuty, czy też masażysty powinno być spojrzenie funkcjonalne na całą obręcz barkową  i pod kątem czynnościowych połączeń anatomicznych powinno się prowadzić rehabilitację i masaż. Nie oznacza to, że musimy ,,usilnie” szukać szpar stawowych we wszystkich tych stawach, gdyż niektóre z nich nie posiadają torebek, ponieważ anatomicznie stawami nie są jednak biomechanicznie i funkcjonalnie jak najbardziej spełniają rolę stawu. Jeżeli problem chorobowy dotyczy stricte stawu ramiennego- masaż centryfugalny winien objąć dokładny masaż okolicy stawu ramiennego ale ćwiczenia oraz masaż tkanek miękkich (mięśni i powięzi) powinien objąć całą obręcz i wszystkie stawy. Jedynie takie podejście jest w stanie w pewnym stopniu, przy współpracy pacjenta dać szansę na powrót sprawności całej obręczy. Przed podjęciem masażu od masażysty czy też fizjoterapeuty wymaga się znajomości anatomii funkcjonalnej oraz sprawdzeniu wszystkich wariantów chorobowych jakie mogą występować w danym segmencie. Wszystkie mięśnie sterujące obręczą barkową należy dokładnie objąć masażem w danej funkcji mięśnia. Nadmiernie napięte mięśnie muszą dawać jakąś odpowiedź w mięśnia innej grupy doprowadzając do nieprawidłowej pracy tychże mięśni. Bezwzględnie, należy przerwać to błędne koło łańcucha chorobowego, które dąży do zawładnięcia całym ciałem. Jako nowe oblicze masażu centryfugalnego należy przyjąć, że jest to masaż nie tylko SAMEGO CHOREGO STAWU, ale jest to także masaż tkanek okołostawowych połączony z ruchem, ćwiczeniami stawów współpracujących w danym ruchu w celu ich ochrony przed mechanizmem samorzutnej kompensacji. W skrócie można powiedzieć : chore lecz, a jeszcze zdrowe chroń!

Znajomość biomechaniki stawów, zasady ruchów w stawie, ich kierunków a także ,,filozofii” danego stawu to gwarant do skuteczności leczenia i prowadzenia masażu centryfugalnego. Jak wspomniałem na początku artykułu- masaż centryfugalny nie zawsze wyleczy, gdyż nie to jest jego celem, nie zawsze zapobiegnie chorobom stawu: zwyrodnieniu, uszkodzeniu. Jest jednak w stanie w połączeniu z innymi środkami terapeutycznymi, a także chęcią i dzięki współpracy pacjenta i terapeuty skrócić czas rekonwalescencji oraz może być formą zabiegu o charakterze profilaktyki przeciw urazowej.

 


 

Bibliografia:

[1] Anatomia człowieka t 1 - Bochenek Adam, Reicher Michał

[2] Masaż z elementami rehabilitacji- R.Walaszek

 


 

Autor: Piotr Kostrzębski